Anthem ، UnitedHealthcare ، شركات التأمين الكبرى الأخرى تتخلف عن المليارات في المدفوعات للمستشفيات والأطباء
تتخلف شركة Anthem Blue Cross ، ثاني أكبر شركة تأمين صحي في البلاد ، عن المليارات من الدولارات من المدفوعات المستحقة للمستشفيات والأطباء بسبب قواعد السداد الجديدة المرهقة ، ومشاكل الكمبيوتر والمطالبات التي أسيء التعامل معها ، كما يقول مسؤولو المستشفيات في ولايات متعددة.
قالت مولي سميث ، نائب رئيس المجموعة في جمعية المستشفيات الأمريكية ، إن شركة Anthem ، مثلها مثل شركات التأمين الكبرى الأخرى ، تستخدم أزمة COVID-19 كغطاء لوضع سياسات "فظيعة" تضر بالمرضى وتقرص الموارد المالية للمستشفيات.
تتعامل المستشفيات أيضًا مع ارتفاع كبير في رفض المطالبات بأثر رجعي من قبل UnitedHealthcare ، أكبر شركة تأمين صحي ، لرعاية قسم الطوارئ ، كما تقول AHA.
الخلافات بين شركات التأمين والمستشفيات ليست جديدة. لكن هذه المعركة تعلق بالمزيد من المرضى في الوسط ، قلقين من أنهم سيضطرون إلى دفع مطالبات لم يتم حلها. تقول المستشفيات إنها تضر بأوضاعها المالية حيث يتعامل الكثيرون مع طفرات COVID-19 - حتى بعد أن تلقت الصناعة عشرات المليارات من الدولارات كمساعدات طارئة من الحكومة الفيدرالية.
قال المتحدث باسم Anthem ، كولن مانينغ ، في رسالة بالبريد الإلكتروني: "نحن ندرك أن هناك بعض التحديات" لتسريع المدفوعات بسبب تغييرات معالجة المطالبات و "مجموعة جديدة من الديناميكيات" وسط الوباء. "نعتذر عن أي تأخير أو إزعاج قد يكون سببه هذا الأمر."
يتطلب قانون ولاية فرجينيا من شركات التأمين دفع المطالبات في غضون 40 يومًا. في رسالة بتاريخ 24 سبتمبر إلى منظمي التأمين في الولاية ، قالت VCU Health ، وهو نظام يدير مستشفى تعليمي كبير في ريتشموند مرتبط بجامعة فرجينيا كومنولث ، إن Anthem مدين لها بمبلغ 385 مليون دولار. وقالت جامعة فرجينيا كومنولث إن أكثر من 40٪ من المطالبات مضى عليها أكثر من 90 يومًا.
قالت مستشفى فيرجينيا وجمعية الرعاية الصحية في رسالة في 23 يونيو / حزيران إلى المنظمين بالولاية إنه بالنسبة لجميع مستشفيات فيرجينيا ، فإن المطالبات المتأخرة غير المسددة لشركة Anthem تصل إلى "مئات الملايين من الدولارات".
على الصعيد الوطني ، فإن التأخيرات في السداد "تخلق وضعا لا يمكن تحمله" ، هذا ما قالته جمعية المستشفيات الأمريكية في رسالة في 9 سبتمبر إلى المدير التنفيذي لشركة Anthem جيل بودرو. يواجه المرضى عقبات أكبر في الحصول على الرعاية ؛ الأطباء ينفدون في المهام الإدارية غير الضرورية ؛ والنظام يجهد من أجل تمويل الأفراد والإمدادات اللازمة لمحاربة كوفيد -19.
وقال ريك بولاك ، الرئيس التنفيذي لجمعية AHA لشبكة KHN ، إن الشكاوى حول Anthem تمتد "من البحر إلى البحر اللامع ، من نيو هامبشاير إلى كاليفورنيا".
يمكن رؤية تأخيرات كبيرة في الدفع في كتب Anthem. في 30 يونيو 2019 ، قبل انتشار الوباء ، كانت 43٪ من الفواتير الطبية لشركة التأمين لهذا الربع غير مدفوعة ، وفقًا للإيداعات التنظيمية. بعد ذلك بعامين ، ارتفع هذا الرقم إلى 53٪ - بفارق 2.5 مليار دولار.
وبلغت أرباح شركة Anthem 4.6 مليار دولار في عام 2020 و 3.5 مليار دولار في النصف الأول من عام 2021.
"إنها لعبة يلعبونها"
تم تأمين أليكسيس ثوربر ، التي تعيش بالقرب من سياتل ، بواسطة Anthem عندما حصلت على فاتورة مستشفى بقيمة 18.192 دولارًا في مايو للعلاج الإشعاعي الذي قال الأطباء إنه ضروري لعلاج سرطان الثدي.
وفقًا لثوربر ، كانت العلاجات "تجريبية" و "ليست ضرورية من الناحية الطبية". أمضت الكثير من الصيف في محاولة لدفع شركة التأمين - إجراء أكثر من عشرين مكالمة هاتفية ، وقضاء ساعات في الانتظار ، وإرسال رسائل بريد إلكتروني متعددة وتحمل ضغوطًا وقلقًا لا يقاس. غطت أخيرا المطالبة بعد أشهر.
"إنه فظيع جدا. قال ثوربر ، 51 عامًا ، الذي تم تشخيص إصابته بمرض إصابته بالسرطان في تشرين الثاني (نوفمبر) ، "إنها لعبة يلعبونها". "كانت محاولة الحصول على مساعدة حقيقية أمرًا مستحيلًا."
قال المتحدث باسم Anthem كولن مانينغ إن قواعد الخصوصية تمنع Anthem من التعليق على قضية Thurber.
عندما تفشل شركات التأمين في دفع الفواتير الطبية على الفور ، يترك المرضى في مأزق. قد يتلقون أولاً إشعارًا يفيد بأن الدفع معلق أو مرفوض. قد يفرض عليهم المستشفى تكلفة العلاج الذي يعتقدون أنه سيتم تغطيته. غالبًا ما تقاضي المستشفيات والأطباء المرضى الذين لا يدفع تأمينهم.
تشير المستشفيات إلى مجموعة متنوعة من ممارسات Anthem التي تساهم في تأخير الدفع أو رفضه ، بما في ذلك طبقات جديدة من متطلبات المستندات ، وعقبات الترخيص المسبق للإجراءات والمتطلبات الروتينية التي يتحدث بها الأطباء أنفسهم - وليس الموظفين الداعمين - إلى حراس التأمين.
غالبًا ما يعيق Anthem تغطية جراحة العيادات الخارجية والصيدلة المتخصصة والخدمات الأخرى في الأنظمة الصحية المدرجة ضمن الشبكة ، والتي ترقى إلى مستوى "الطعم والتبديل" على أعضاء Anthem ، على حد قول مسؤولي AHA.
يقول مسؤولو المستشفى إن هذه الممارسة توجه المرضى بشكل فعال نحو المرافق المملوكة لشركة Anthem ، التي بنت شبكتها الصحية الخاصة في السنوات الأخيرة.
كتب اتحاد مستشفيات نيويورك الكبرى في رسالة في أبريل إلى Empire Blue Cross المملوكة لشركة Anthem.
رد مسؤولو Anthem في خطاب حديث إلى AHA ، قائلين إن قواعد شركة التأمين المتغيرة تهدف جزئيًا إلى التحكم في الأسعار المفرطة التي تفرضها المستشفيات على الأدوية المتخصصة والجراحة غير الطارئة وإجراءات الفحص والتشخيص.
متى سيتم تطعيم الجميع ضد COVID-19؟ إليك كيف تسير عملية طرح اللقاح
وقالت AHA في رسالتها إن المشاكل الخطيرة مع نظام إدارة المطالبات الجديد لشركة Anthem ظهرت على السطح منذ أشهر و "استمرت دون تحسين ذي مغزى".
قالت VCU في رسالتها إن المطالبات ضاعت في أجهزة كمبيوتر Anthem ، وفي بعض الحالات اضطرت VCU Health إلى طباعة السجلات الطبية وإرسالها بالبريد للحصول على أموال. قال VCU إن التباطؤ النقدي يفرض "اضطرابًا لا يمكن السيطرة عليه يهدد بتقويض وضعنا المالي".
استجابة "مشددة بشكل لا يصدق"
رفضت شركة يونايتد مطالبات بقيمة 31.557 دولارًا للحصول على رعاية إميلي لونج بعد أن صدمتها دراجة نارية في يونيو في مدينة نيويورك. احتاجت إلى عملية جراحية لإصلاح عظم الوجنة المكسور. قال لونغ إن يونايتد قال إنه كان هناك نقص في الوثائق الخاصة بـ "الضرورة الطبية" - وهي استجابة "مفاقمة بشكل لا يصدق" بالإضافة إلى محنة الحادث.
وقالت المتحدثة باسم يونايتد ماريا جوردون شيدلو إن مستشفى بروكلين الذي عالج لونج "حصل على أجور مناسبة بموجب خطتها وفي الإطار الزمني المطلوب". "للمنشأة الحق في استئناف القرار".
وصلت مطالبات يونايتد غير المسددة إلى 54 ٪ اعتبارًا من 30 يونيو ، وهو نفس المستوى الذي كان عليه قبل عامين.
ذكر كونليسك ، الذي يعيش في كاليفورنيا ، إنه عندما واجهت إيرين كونليسك في البداية مشكلة في الحصول على الموافقة على قطعة من المعدات الطبية لوالدها المسن هذا الصيف ، أخبرها موظفو المتحدة أن قاعدة بيانات الترخيص المسبق بالكامل لشركة التأمين قد تعطلت لأسابيع.
قال جوردون شيدلو: "كانت هناك مشكلة قصيرة في عملية التفويض المسبق لدينا في منتصف يوليو ، والتي تم حلها بسرعة".
عندما سئل محللو وول ستريت عن النسخ الاحتياطية للدفع ، قال المسؤولون التنفيذيون في Anthem إنها تعكس جزئياً قرارهم بزيادة الاحتياطيات المالية وسط الأزمة الصحية.
قال جون غالينا ، المدير المالي للشركة ، في مؤتمر عبر الهاتف في يوليو "حقًا هناك الكثير من عدم اليقين المرتبط بهذه البيئة". "لقد حاولنا أن نكون حذرين للغاية ومحافظين في نهجنا."
"خوف عميق من الحديث في السجلات الرسمية"
خلال الوباء ، استفادت المستشفيات من ضخين نقديين استثنائيين. لقد تلقوا هم وغيرهم من مقدمي الخدمات الطبية أكثر من 100 مليار دولار من خلال قانون CARES لعام 2020 وخطة الإنقاذ الأمريكية لعام 2021. في العام الماضي ، قامت United و Anthem وشركات التأمين الأخرى بتسريع سداد المليارات من المستشفيات.
أثرت المدفوعات الفيدرالية العديد من أكبر الأنظمة وأكثرها ثراءً بينما عانت المستشفيات الأكثر فقراً من المرضى ذوي الدخل المنخفض والمناطق الريفية.
وقال مسؤولو مستشفى إن هذه هي الأنظمة الأكثر تضرراً الآن من تأخر سداد شركة التأمين. قال بولاك إن صناديق الإغاثة الفيدرالية "كانت شريان حياة ، لكنها لا تجعل الناس كاملين من حيث الخسائر الناجمة عن زيادة النفقات وفقدان الإيرادات نتيجة تجربة COVID".
إرسال تعليق