بقلم :الأستاذ سامي بشاي / أوباما كير

الأستاذ : سامي بشاي خبير جميع أنواع التأمين

اوباما كير 

تستطيع الأسره أن تحصل علي تأمين صحي بسيط التكلفة مع الحصول علي مساعده ماليه شهريه لمساعدتهم علي دفع أقساط، وسنقوم بشرح معني بعض المصطلحات الخاصة بالتأمين الصحي

 Premium

عباره عن القسط الشهري الذي يدفعه المؤمن عليه مقابل الحصول علي الخدمة الطبيه من خلال شركه التأمين الصحي.يقوم المؤمن عليه بدفع القسط الشهري سواء استخدم التامين أم لا وتتأثر  تكلفه التامين الصحي حسب الدخل السنوي للأسره وحسب عدد أفراد الاسره وأيضا حسب مكان السكن ولاتتأثر تكلفه التامين بالحالة الصحية للمؤمن عليه أو إذا كان مدخنا أم لا.

Copay

وهو مبلغ من المال يقوم بدفعه المؤمن عليه عند استخدامه للخدمه الطبيه مثل زياره الطبيب أو اجراء التحاليل الطبيه أو الأشعات أو اجراء جراحات طبيه.

فمثلا إذا كانت تكلفه زياره الطبيب ٢٠٠ دولار فإن المؤمن عليه يقوم بدفع ٤٠ دولار وتقوم شركه التأمين الصحي بدفع ١٦٠ دولار .

Deductible

هو مبلغ محدد يتعين علي المؤمن عليه دفعه خلال عام من بدأ التأمين الصحي نحو الفواتير الطبيه قبل ان تبدأ شركه التأمين الصحي بدفع تكلفه الخدمة الطبيه التي حصل عليها المؤمن عليه. فمثلا إذا كانت الخطه التأمينية تشمل Deductible ٢٥٠٠ دولار  فهذا يعني ان المؤمن  عليه يدفع جزء من آل Deductible في حالات Hospital Stay, Emergency Room and Ambulance .

فمثلا إذا دفع المؤمن عليه مبلغ آل Deductible خلال سبعه شهور فانه ليس مطالبا بدفع أي Deductible حتي نهايه العام من بدايه التامين الخاص به.

وهناك بعض الخطط التأمينية ليس بها Deductible مثل الخطه التأمينية Gold & Platinum .

Maximum out Of Pocket

وهو يعني الحد الاقصي الذي يدفعه المؤمن عليه من جيبه الخاص خلال عام من بدايه التامين الصحي مقابل الاستفادة من الخدمات الطبيه المغطاة في وثيقه التأمين الصحي.

ويختلف مبلغ Pocket  Maximum out Of من خطه تأمينيه لأخري .

 عاده يكون للعائلة ضعف الرقم الخاص بفرد واحد .

إذا قام المؤمن عليه بإنفاق مبلغ Maximum out Of Pocket خلال بضعه اشهر  فتقوم شركه التامين الصحي بالكامل خلال باقي العام من بدايه التأمين الصحي.

      ويوجد مجموعه من الخيارات لخطط التأمين الصحي ذات الجوده مع أربعه مستويات من التغطيه  و متمثله فى :

  -  المستوى البرونزي  و يغطي حوالي ٦٠٪ من النفقات الصحيه المغطاه.

  -  المستوى الفضــي    و يغطى حوالي  ٧٠٪ من النفقات الصحيه المغطاه.

  -  المستوى الذهبـــي   و يغطى حوالي ٨٠٪ من النفقات الصحيه المغطاه.

  -  المستوى البلاتيني   و يغطي حوالي  ٩٠٪ من النفقات الصحيه المغطاه.

*  المستندات المطلوبه للحصول علي الميدي كال أو Covered CA :

  -  إثبات الدخل الحالي .

  -  رخصه قياده أو بطاقه شخصيه صادره من ولايه كاليفورنيا.

  -  ما يثبت الإقامه الشرعيه مثل جواز السفر الامريكي أو شهاده الجنسيه الأمريكيه أو الجرين كارد.

  -  تاريخ الميلاد وعنوان السكن ورقم الضمان الإجتماعي .

* وهناك بعض الحالات الخاصه التي يستطيع أصحابها التقديم خلال ٦٠ يوماً  من الحدث مثل :

  -  حــاله الزواج.

  -  أن تكون الأسره رزقت مولوداً جديداً .

  -  فقدان التغطيه الصحيه الممنوحة من جهه العمل.

  -  تغيير محل الإقامه الدائم الي ولايه اخري .

  -  الحصول علي الإقامه الشرعيه حديثاً .

  -  فقدان الميديكال

*  تقدم شركات التأمين الصحي ثلاثه أنواع من الخطط التأمينية وهي:

  -  الخطة الأولى  HMO :  وتعنــي أن تختار طبيباً ومستشفي مدرجه داخل شبكه الخطه الصحيه

ويجب الحصول علي إحاله referral من طبيب الرعايه الأوليه primary Doctor لكي يتمكن من زياره طبيب إختصاصي .

  - الخطه الثانية PPO : وتعنــي إنك تستطيع زياره طبيب من داخل شبكه الخطه أو خارجها دون الحاجه الي إحاله Referral  .

  -  الخطه الثالثه فهي EPO : و تعنــي إنك تستطيع زياره طبيب إختصاصي من داخل شبكه الخطه دون الحاجه الي إحاله referral .

      ومن مميزات القانون إنــه أتاح الحصول علي تامين صحي دون السؤال عن الحاله الصحيه أو التاريخ الصحي Pre Existing condition  ،فلا يمكن لشركه التأمين الصحي رفض بيع تأمين صحي لأي شخص مهما كانت حالته الصحيه .

      كما وحد ذلك القانون  بين الخطط التأمينية في Co pay , Deductible, Maximum out of pocket مما سهل من إختيار الخطه التأمينية المناسبه..

       وكذلك أيضاً ساهم ذلك القانون في  علاج مشكله كانت تعاني منها بعض الأسر وهي خوف الأسره من فقدان الميديكال في حاله زياده الدخل فيمكن الأن لكل أسره الحصول علي دعم شهري للمساعده علي الحصول علي تأمين صحي بتكلفه في متناول الجميع

لاحظ عزيزي القارئ ان اوباما كير مازال ساريا حتي يومنا هذا وسوف نوافيكم باي تغييرات أو  تعديلات تطرأ علي القانون

وأرحب بجميع أسئلتكم علي الايميل التاليsamy@goldenwayins.com

مع تمنياتي القلبيه لك عزيزي القاري بوافر الصحه والعافيه ...